老年糖尿病患者安全用藥的原則和技巧

小塘同學

　　《中國老年2型糖尿病防治臨床指南 (2022年版) 》指出，降糖藥是糖尿病患者最重要的支持治療，亦是2型糖尿病管理的重點和難點。合理、及時、適度、分階段、個性化應用降糖藥是保證安全的原則。

　　啟動降糖藥物治療之前，需關注患者的整體評估結(jié)果，了解是否存在影響降糖藥選擇 的臟器功能異常，是否有合并用藥的需求，有無影響服藥依從性的因素 ( 包括經(jīng)濟水平、支持資源、自我管理能力等) 。此外，還應深度了解患者所用藥物 的特點，包括有無藥物低血糖風險、藥代動力學特點以及藥物相互作用情況等。處于糖尿病前期和早期的患者，多表現(xiàn)為胰島素抵抗及胰島素相對分泌不足，加強生活干預或可延緩糖尿病的發(fā)生。同時糖尿病早期治療應以減輕胰島素抵抗為主。在胰島素分泌明顯不足階段，可選用胰島素促分泌劑，必要時聯(lián)合應用基礎胰島素。胰島素缺乏為主時，應以胰島素治療為主，輔以口服降糖藥。有冠心病、慢性腎病發(fā)生發(fā)展風險或有改善心衰需求時，可優(yōu)先考慮二甲雙胍、胰高血糖素樣 肽-1受體激動劑 (GLP-1) 或鈉糖轉(zhuǎn)運蛋白-2抑制劑類藥物。建議HbA1c<7.5%時，選擇單藥治療模式; HbA1c≥7.5%時，選擇雙藥或三藥聯(lián)合模式; HbA1c≥9.5%，考慮聯(lián)合胰島素治療。依據(jù)HbA1c水平分層，較早采用聯(lián)合治療的模式，在總體血糖控制方面效果更佳。

　　指南指出，對于新診斷或未能良好控制血糖的老年2型糖尿病患者，若伴有明顯高血糖 (HbA1c>9.5%或空腹血糖>12mmol/L) 、合并感染或急性并發(fā)癥、處于手術或應激狀態(tài)、系統(tǒng)性應用拮抗胰島素藥物 (如糖皮質(zhì)激素) ，需積極采用每日多次胰島素強化治療模式，盡早糾正高血糖。待病情穩(wěn)定后重新評估，可調(diào)整或轉(zhuǎn)回常規(guī)治療模式。鑒于目前單藥的作用機制具有局限性，建議聯(lián)合用藥以彌補單藥用藥的欠缺。合并大血管、微血管病變患者的胰島β細胞功能更差，血糖波動幅度更大，在治療選擇上要謹防嚴重低血糖以及低血糖危象事件的發(fā)生。雙胍類、糖苷酶抑制劑、格列酮類和鈉糖轉(zhuǎn)運蛋白-2抑制劑這4 類降糖藥單獨應用均不會引發(fā)低血糖，GLP-1激動劑、二肽基肽酶4抑制劑僅有輕度低血糖風險，單獨應用也不會誘發(fā)嚴重低血糖。針對老年糖尿病患者，降糖治療可優(yōu)先考慮這6類降糖藥。因胰島素分泌不足或缺乏需應用胰島素促泌劑或胰島素時，應培訓患者防范和及時應對低血糖發(fā)生的技能，注意飲食量、運動量和 降糖藥量三者平衡。與人胰島素相比，胰島素類似物發(fā)生低血糖的風險相對更低，尤其是基礎胰島素類似物 ( 如甘精胰島素、地特胰島素、德谷胰島素) 。
　　參考資料：《中國老年2型糖尿病防治臨床指南(2022年版)》解讀，協(xié)和醫(yī)學雜志，趙維綱。
　　文章整理：咸寧麻塘中醫(yī)醫(yī)院(咸寧麻塘風濕病醫(yī)院)張仕玉醫(yī)師

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